Latarjet

Die Latarjet-Operation (manchmal auch ungenau Bristow-Latarjet-Operation genannt) kommt in ausgewählten Fällen zum Einsatz, wenn die Schulter immer wieder nach vorne unten ausrenkt, also eine sogenannte unidirektionale Instabilität vorliegt. Wenn diese Instabilität mit einem Knochenverlust am Glenoid oder einer grossen Hill-Sachs Delle vergesellschaftet ist, kann es nötig werden, dass die Gelenksfläche mit einem Knochenstück vergrössert werden muss. Dazu wird das Coracoid abgesetzt und vorne unten auf das Glenoid aufgeschraubt. Da die «conjoint tendon» am Coracoid verbleibt, wirkt sie wie ein «Sicherheitsgurt» gegen erneute Luxationen des Humeruskopf. Die Operation wird in der Regel offen durchgeführt, Dr. Laurent Lafosse in Annecy hat aber eine arthroskopische Technik geschaffen. Diese hat den Vorteil, dass sie Begleitverletzungen am Schultergelenk mitbehandeln kann, ist aber technisch deutlich anspruchsvoller als die offene Technik. Dr. Szöllösy beherrscht beide Techniken.

Die Nachbehandlung ist in vielen Fällen nach 6–12 Wochen abgeschlossen, in der Zeit darf der Arm bewegt werden und muss nicht in eine Schiene.

Hospitalisation: 2–4 Tage (maximal 6 Tage)

Rehabilitation: gem. Schema

Komplikationen: Infektion, falsche Positionierung des Knochens, nicht einheilen des Knochens, Bewegungseinschränkung, Arthrose, Nachblutung

Bankart-Refixierung

Diese Operation kommt zum Einsatz bei Instabilitäten des Schultergelenk, die ohne knöcherne Verletzung bestehen. Da bei der Instabilität die Gelenkslippe, das Labrum, vom Glenoid abgerissen wird, muss sie mittels sogenannten Knochenankern wieder befestigt werden. Knochenanker sind Schrauben, an denen Fäden befestigt sind. Die Schrauben sind oft selbst-auflösend. Sie werden in den Knochen gedreht und mit den Fäden wir das Labrum auf den Knochen festgenäht. Die Operation wird heute meist arthroskopisch durchgeführt.

Die Nachbehandlung ist länger und komplizierter als bei der Latarjet Operation. Um die Heilung zu gewährleisten muss der Arm zuerst für 6 Wochen in eine Schiene, bevor mit der Heilgymnastik begonnen wird.

Hospitalisation: 2–4 Tage (maximal 6 Tage)

Rehabilitation: gem. Schema

Komplikationen: Bewegungseinschränkung, nicht einheilen der Naht, erneute Luxation, Infektion, Arthrose

Remplissage

(Von frz. Auffüllung) Diese Operation ist ein Zusatz zur Bankart-Refixierung, die in seltenen, ausgewählten Fällen zur Anwendung kommt. Eine Hill-Sachs Delle im Oberarm-Kopf kann so gross sein, dass sie bei Aussenrotation des Armes am Glenoid «einhakt» und damit zu wiederholtem Ausrenken führt. Wenn nun am Glenoid kein Knochendefekt vorhanden ist, kann man diese Hill-Sachs-Delle mit dem Gewebe der Gelenkskapsel auffüllen. Dazu werden ebenfalls Knochenanker verwendet, welche in die Delle eingebracht werden. Dann kann die Kapsel eingenäht werden. Dieser Operationsschritt wird ebenfalls arthroskopisch durchgeführt.

Nachbehandlung: siehe Bankart

Eden-Hybinette-Lange

Es kann vorkommen, dass andere Methoden als die obigen nötig werden, um eine instabile Schulter zu stabilisieren. Dann steht uns die Entnahme eines Knochen-Transplantates aus dem eigenen Beckenkamm des Patienten zur Verfügung. Dieser Knochenspahn wird dann, analog zur Latarjet Operation, dem Glenoid aufgeschraubt. Dies führt zu einer Vergrösserung der Gelenksfläche da, wo sie durch die wiederholten Luxationen abgenützt oder weggebrochen ist. Allerdings fehlt im Vergleich zur Latarjet Operation der «Sicherheitsgurt» durch die «conjoint tendon». Die Resultate der Operation sind vergleichbar mit denen der Latarjet-Operation.

Nachbehandlung: siehe Latarjet

Posterior Bone Block

In den seltenen Fällen der hinteren Instabilität kann ein Knochentransplantat auch am hinteren Rand des Glenoid aufgeschraubt werden.

Rotatorenmanschette

So unterschiedlich wie die Läsionen der Rotatorenmanschette sein können, so unterschiedlich sind auch die Operations-Methoden. Grundsätzlich geht es aber darum, die am Knochen ausgerissene Sehne wieder an ihrem anatomischen Ort zu fixieren. Gelegentlich muss eine Sehne, die sich zurückgezogen hat vorgängig mobil gemacht werden, um befestigt werden zu können. Methoden zur Befestigung der Sehnen gibt es viele. Meistens kommen Knochenanker zum Einsatz, gelegentlich versucht man eine ausgedünnte Sehne mit künstlichem Material zu verstärken. Bei den Sehnen der Rotatorenmanschette handelt es sich um flächige Sehnenplatten, die Flächig am Knochen festgemacht sind. Um dies in der Operation zu rekonstruieren, verwendet man meist mehrere Anker und kreuzt deren Fäden über der Sehnenplatte. Dadurch ist die Auflage nicht punktförmig sondern eben flächig.

Hospitalisation: 4–6 Tage

Rehabilitation: gem. Schema, die Nachbehandlung ist stark abhängig von den intraoperativen Befunden.

Komplikationen: Schultersteife, erneuter Riss, Ausreissen der Anker, Infektion

Bizeps Tenodese / Tenotomie

Bei Läsionen der Rotatorenmanschette ist die lange Bizepssehne oft mitbetroffen und sie ist häufig Ursache für Schmerzen im Schultergelenk. Wenn man die Bizepssehne an ihrer Verankerung am Labrum oberhalb des Glenoid durchtrennt, sind die Schmerzen sofort besser. Die Sehne hat beim Menschen keine wesentliche Funktion und ihre Durchtrennung (=Tenotomie) wird gut toleriert. Allerdings zieht sie sich gelegentlich so zurück, dass der Muskelbauch des Bizeps am Arm vorsteht (sog. Popey-Zeichen, weil die Comic-Figur Popey einen stark vorstehenden Bizeps hat). Selten macht der Muskel auch mal Zuckungen oder Krämpfe, aber nur vorübergehend. Häufig wird die Sehne nicht nur durchtrennt, sondern am Oberarm-Kopf mit Knochenankern festgenäht (Tenodese).

Hospitalisation: 1–2 Tage

Rehabilitation: gem. Schema

Komplikationen: Schultersteife, erneuter Riss, Ausreissen der Anker, Infektion

Bursektomie / Akromioplastik

Zwischen der Rotatorenmanschette und dem Schultereck (Akromion) liegt ein Schleimbeutel (Bursa subakromialis), welcher bei den meisten Krankheiten der Schulter regelhaft entzündet ist und Schmerzen verursacht. Um die Rotatorenmanschette überhaupt operieren zu können, muss dieser Schleimbeutel entfernt werden (Bursektomie). Dies behandelt die Schmerzen die von ihm ausgehen und ist also ein Teil der Operation der Rotatorenmanschette. Die alleinige Schleimbeutelentfernung hingegen ist Symptombekämpfung und hat wenig langfristigen Nutzen. Entfernte Schleimbeutel bilden sich im Laufe einiger Monate neu.

Häufig gibt es zwischen Schultereck (Akromion) und Rotatorenmanschette eine Enge, so dass die Rotatorenmanschette zuwenig Platz hat und einklemmt (Impingement). Gelegentlich macht das Akromion auch einen Knochensporn, der gegen die Rotatorenmanschette wächst. Um die Resultate einer Rotatorenmanschetten-Operation langfristig positiv zu beeinflussen, wird das Akromion stets an seiner Unterseite etwas abgefeilt (Akromioplastik). Damit wird der Platz für die Rotatorenmanschette etwas erweitert. Beide Eingriffe werden im Rahmen der Rotatorenmanschetten-Operation gemacht und kaum je eigenständig durchgeführt.

Nachbehandlung: siehe Rotatorenmanschette

Arthrolyse (Gelenkslösung)

Die Gelenksteife, die «frozen shoulder» kann multiple Ursachen haben, darunter sind Verletzungen der Schulter, Operationen, zu lange Ruhigstellung und viele andere mehr. Die Krankheit ist langwierig und schmerzhaft und leider nicht so selten. Als Therapie kommt zunächst immer die Physiotherapie zum Einsatz, wobei Heimübungen ein wichtiger Teil der Behandlung sind. Nur etwa jeder 10. betroffene Patient wird nach einem halben Jahr nicht besser und muss eine Operation in Betracht ziehen. Dabei wird mit einer speziellen Radiofrequenz-Sonde die verdickte und versteifte Gelenkskapsel durchtrennt, bis der Arm wieder beweglich ist. Da die Kapsel Tendenz hat, wieder zu versteifen, ist unmittelbar postoperative Physiotherapie kombiniert mit einer Nervenblockade zur Schmerztherapie unerlässlich für den Erfolg der Behandlung. Auch dann wird die Schulterbeweglichkeit nicht immer vollständig wiederhergestellt.

Hospitalisation: ca 7 Tage mit Schmerzkatheter

Rehabilitation: intensive Physiotherapie belastet, aktiv und passiv mit besonderem Augenmerk auf die Aussenrotation.

Komplikationen: erneute Gelenksteife, Nerven-Verletzung, Knorpel-Verletzung, Arthrose

AC-Gelenks Resektion

Das Schultereck-Gelenk besteht zwischen Schlüsselbein (Clavicula) und Schultereck (Akromion). Es ist anatomisch und in seiner Funktion komplex. Nicht selten wird es mit dem Alter abgenützt, es entsteht also eine AC-Arthrose. Diese kann schmerzhaft sein oder die Bewegung einschränken. Manchmal helfen Infiltrationen, im Rahmen einer Rotatorenmanschetten Operation wird aber gelegentlich das AC-Gelenk mit einer Art Fräse so erweitert, dass sich die abgenützten Knochenenden nicht mehr berühren und damit auch keine Schmerzen mehr verursachen. Sehr selten wird die Operation isoliert durchgeführt.

Hospitalisation: gemäss Rotatorenmanschette

Rehabilitation: gemäss Rotatorenmanschette

Komplikationen: Schmerzen (vorübergehend), Nachblutung, Infektion, Gelenksinstabilität.

AC-Luxation (Schultereckgelenk Sprengung)

In den meisten Fällen einer AC-Luxation muss diese glücklicherweise nicht operiert werden. Wenn die Verletzung weniger als 3–4 Wochen alt ist werden die zerrissenen Bänder zwischen Schlüsselbein und Coracoid wieder heilen. Ist eine Operation nötig, kann diese mit einer Hakenplatte gemacht werden, welche allerdings nach ca. 3 Monaten wieder entfernt werden muss.

Bei älteren, chronischen Verletzungen muss versucht werden, der Anatomie der zerrissenen Bänder zu folgen. Auch hier gibt es sehr viele verschiedene Operations-Techniken, wobei allzu oft die Langzeitresultate nicht berauschend sind. Im Wesentlichen wird aber versucht, zwischen Coracoid und Schlüsselbein eine Kordel oder in künstliches Band so einzuziehen, dass das AC-Gelenk wieder eingerenkt ist ohne instabil zu sein. Gelegentlich wird diese Rekonstruktion auch mit dem Band zwischen Coracoid und Schultereck, dem AC-Ligament verstärkt (modifizierte Weaver-Dunn Operation).

Hospitalisation: 3–6 Tage

Rehabilitation: 6 Wochen Arm in Ruhigstellung, während der Zeit Physiotherapie ohne Belastung. Nach 6 Wochen Belastungsaufbau, nach 3 Monaten Sport, nach 6 Monaten Kontaktsport.

Komplikationen: Verlust der Reposition, Schmerzen, Instabiles Gelenk, Infektion, Knochenbruch, Verletzung der Rotatorenmanschette

Schultergelenks Ersatz (Schulterprothesen)

Auch auf dem Gebiet der Prothetik wurden in den letzten Jahren enorme Fortschritte erzielt. Die Entwicklung geht schnell und immer wieder werden neue Implantate zugelassen. Diese müssen je nach Ursache und Patient sehr genau ausgewählt werden um ein möglichst gutes Resultat zu erzielen. Gelingt dies, darf man aber mit guten Ergebnissen rechnen. Insbesondere werden chronische Schmerzen zuverlässig behandelt und die Schulter-Funktion wird oft wieder hergestellt.

Die Überlebensdauer der Prothesen hängt stark von der Art der Prothese, dem Patienten und der Belastung ab, liegt aber in den allermeisten Fällen bei über 10 Jahren. Bei anatomischen Totalprothesen ist das Überleben nach 20 Jahren bei 84%. Die Komponenten bestehen meist aus Titan-Stahl mit poliertem Kopf und gegenüber speziell verarbeitetes Polyethylen (sog. highly-cross linked UHMWPE), welches je nach Typ von einer speziell beschichteten Metallplatte getragen wird. Die Komponenten werden manchmal zementiert eingebracht, manchmal «eingepresst». Es gibt grundsätzlich 2 Gruppen von Schulterprothesen, auch wenn innerhalb der Gruppen grosse Unterschiede bestehen:

Die anatomische Schulterprothese

Sie versucht, die normale Anatomie des Schultergelenkes abzubilden und zu imitieren. Da das Schultergelenk ohne die Rotatorenmanschette in den meisten Fällen nicht funktionieren kann, sind diese Prothesen auf eine Intakte Rotatorenmanschette angewiesen. Um aber an das Schultergelenk heranzukommen, muss der M. subscapularis, der vordere Muskel der Rotatorenmanschette, eröffnet und am Ende der Operation wieder angenäht werden. Kleine Einrisse in der Rotatorenmanschette können gelegentlich in der Operation genäht werden, ist aber die Manschette nicht mehr funktionell, darf dieser Prothesen-Typ nicht zum Einsatz kommen.

Ursprünglich von den Erfolgen der Hüftprothese abgekuckt, hat man zunächst Modelle mit langem Schaft gemacht, die einem Glenoid aus Poliethylen gegenüber standen. In gewissen Fällen aus der Unfallchirurgie kann auch nur der Oberarmkopf ersetzt werden, das intakte Glenoid kann belassen werden. Die Entwicklung geht in Richtung kürzere Schäfte oder gar Verankerung nur im Oberarmkopf und in Richtung modulare Systeme. Die Verankerung im Glenoid bleibt problematisch, auch hier sind modulare Systeme im Einsatz.

Die Inverse Schulterprothese

Eine grossartige Erfindung und eine aussergewöhnliche Denkarbeit, ist sie doch eine der sehr wenigen Prothesen, die nicht versucht, die humane Anatomie zu kopieren, sondern nur die Funktion abzubilden. Ihr Name kommt daher, dass sie die Anatomie der Schulter umdreht (invertiert) indem sie Kopf und Pfanne vertauscht.

Auf dem Glenoid, der Gelenkspfanne der Schulter, wird eine Halbkugel verankert. Ihr gegenüber steht eine kongruente Pfanne, die in den abgesägten Oberarmkopf eingelassen wurde. Dadurch ändert sich einiges, insbesondere aber wird das Drehzentrum des Schultergelenkes nach aussen verlagert. Und dank der Ausrichtung der Gelenkspfanne kann diese um das neue Drehzentrum rotieren, ohne auf die Rotatorenmanschette angewiesen zu sein. Damit steht uns ein Implantat zur Verfügung, dass auch in schweren und komplizierten Fällen angewendet werden kann und das gute Erfolge verzeichnet.

Diese Erfolge haben allerdings ihren Preis. Zunächst wird aufgrund der Geometrie der Prothese die Beweglichkeit reduziert, so dass das Innendrehen bis auf den Rücken häufig nicht mehr möglich ist. Auch darf die Schulter nicht mehr übermässig stark belastet werden, da das Implantat auslockern kann. Und leider musste man feststellen, dass auch bei perfekt sitzender Prothese es nach Jahren zu einer Muskelschwäche in der Schulter kommen kann. Dennoch wird dieser Prothesen-Typ sehr oft angewendet, da er auch schwierige Fälle zuverlässig verbessern kann und insbesondere auch bei Unfällen und deren Folgen ausgezeichnete Resultate vorweist. Dies ganz im Gegensatz zur klassischen Verplattung von Brüchen am Oberarmkopf, welche bei einem Viertel aller Patienten weitere Operationen nach sich zieht.